Mujer 75 años con dx de LMC con buen control por parte de Hematología ( sin TTO en la actualidad). Patología articular con control aceptable con paracetamol a demanda. Hipotiroidismo con buen control con levotiroxina de 100 mg.
Depresión en Tto con duloxetina 30 mg.
Ingresa hace un mes por Covid -19 y en dicho ingreso se realizan analiticas con todos los resultados dentro de la normalidad excepto TSH suprimida ( 0.373) con T-3 y T-4 normales. Se realiza . electrocardiograma con estas imágenes, se diagnostica de F.A. se pauta Acenocumarol y bisoprolol. ¿ Qué pensáis?. falta algo... es correcto ...
buenas tardes, en primer lugar me plantearía si es una F.A.
ResponderEliminardespués a valorar si está influyendo el hipertiroidismo?, si se corrige éste último y la F.A. también se corrige tendría que seguir con tratamiento anticoagulante de por vida ?
Hola a todos!
ResponderEliminarPara empezar, a mí también me crea dudas sobre el diagnóstico de FA. En primer lugar en ocasiones se observa algunos latidos "normales" (onda P, PR normal, QRS estrecho, y con repolarización normal. Sin embargo, en otras zonas parece una taquicardia rítmica, supraventricular, a unos 140-150lpm. Haciendo diagnóstico diferencial de taquicardias supraventriculares tendríamos:
- FA y flutter auricular. En la FA nos encontraríamos un ECG con ritmo irregular y en el flutter veríamos ondas F.
- Taquicardia por vía accesoria. Son taquicardias con frecuencias en torno a 200-300lpm, por lo que las descartamos en este caso.
- Taquicardia auricular. Es poco frecuente, y veríamos (salvo frecuencias altas que podría ser este caso) ondas P bien definidas pero con un patrón electrocardiográfico diferente al normal.
- Taquicardia intranodal. Es la taquicardia supraventricular paroxística más frecuente. Es una taquicardia regular con frecuencia entre 120-250lpm, con ausencia de ondas P. Se presenta en forma típica y atípica. Por el electro que vemos, podría corresponder a la forma atípica, ya que se trata de una taquicardia con QRS estrecho, a unos 145lpm, con onda P retrógrada negativa en II-III-aVF (RP mayor que PR). Aunque con ciertas dudas, se me plantea esta taquicardia como posible diagnóstico.
Si se tratara de una taquicardia intranodal el tratamiento de prevención de recaídas consistiría en antiarrítmicos o ablación por radiofrecuencia. No parece que la anticoagulación esté indicada en este tipo de taquicardias.
Por otro lado, si se tratara de una FA, sí se recomendaría la anticoagulación dado que tiene un CHA2DS2-VASc>2.
¿Qué os parece?
Marcela.
Estoy de acuerdo, puede que pasara por una racha de supraventricular que revirtiera, pero en el otro ECG hay ondas P por lo que no es una fibrilación auricular y no estaría indicado anticoagular de entrada, aunque su Chasvasc2 sea de 3 puntos al ser mujer de 75 años.
ResponderEliminarTambién había pensado en la TSH que habría que ajustar el tratamiento para evitar taquicardias en el futuro.
Saludos, Antonio
Desde luego el ritmo es muy regular cuando va rápido. Si es una FA, no es una FA típica. Impresiona más de TQ supraventricular.
ResponderEliminarSalva
Resulta también interesante la pregunta que hace Juanma. Si nos encontramos ante una FA en una paciente en tratamiento con levotiroxina con TSH suprimida, ¿si corregimos el hipertiroidismo haría falta mantener anticoagulación?
ResponderEliminarHe encontrado lo siguiente:
- Para comenzar, debemos realizar control de la TSH sobre todo en personas mayores, ya que no se recomienda mantener la TSH suprimida por riesgo de arritmias y fracturas.En este caso por tanto, deberíamos bajar la dosis de levotiroxina. https://www.murciasalud.es/preevid/18736#
- El hipertiroidismo es una causa conocida de FA (16-60% de prevalencia de FA en pacientes hipertiroideos). Sólo he encontrado un estudio referente al hipertiroidismo iatrógeno, también prevalente en personas con FA (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6188434/).
- Con respecto a la anticoagulación parece ser una duda aún sin resolver. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6711006/ ) No hay estudios que evalúen concretamente la anticoagulación en pacientes hipertiroideos, puesto que tampoco sería ético la existencia de un grupo control con evidencia de un episodio de FA (aunque desaparezca tras normalización de TSH) sin anticoagulación si le corresponde la misma...Por otro lado, el riesgo de ACV en pacientes con FA relacionada con hipertiroidismo parece ser similar a los pacientes con FA no hipertiroidea.
Por tanto, con la evidencia actual, yo creo que ante un hallazgo de FA en un paciente hipertiroideo habría que introducir anticoagulación según CHADVASc. Y quizá, según el riesgo y evolución, se podría valorar retirarla si persiste ritmo sinusal y no hay recurrencias de FA. Siempre valorando riesgo/beneficio, y sabiendo que no hay evidencia suficiente para recomendar ni una cosa ni la otra...
Buenas tardes! Enhorabuena a todos por sus aportaciones. Me parecen todas muy interesantes.
ResponderEliminarA mi también me parece una taquicardia intranodal. Por la forma en la q se presenta, por la frecuencia aproximada que alcanza y por la patología de base de la paciente, podría ser la arritmia que presenta.
En cuanto al tratamiento, habría que evaluar el riesgo trombotico mediante CHADVASc, controlar el hipotiroidismo y si precisa, usar betabloqueante o verapamilo para control de frecuencia hasta que se decida o realice tratamiento definitivo con ablacion.
Cristina
Buenos días! Estoy de acuerdo en cuanto a que no es un ECG característico de FA. Se trata de una taquicardia supraventricular (QRS estrecho) regular a unos 140 lpm, y en ocasiones pueden verse rachas de latidos precedidos de ondas P, aunque de morfología cambiante. Se podría plantear el diagnóstico de flutter, pero faltan las ondas F. El diagnóstico que plantea Marcela de taquicardia intranodal me parece una buena orientación diagnóstica.
ResponderEliminarEn cuanto a la cuestión que plantea Juanma de la relación con el hipertiroidismo, me parece muy interesante. Si la paciente tiene una TSH suprimida lo primero ante una taquicardia será modificar los posibles factores desencadenantes, y al parecer el hipertiroidismo podría serlo.
En caso de plantear el diagnóstico de FA, a la hora de anticoagular también creo que debería primar el riesgo trombótico según las características del paciente, independientemente de lo que haya precipitado la arritmia.
Un caso muy interesante.
María
Buenas tardes! Más vale tarde que nunca no?:)
ResponderEliminarEn primer lugar estoy de acuerdo respecto a que el electro no sugiere un FA, ya que en muchas derivaciones se pueden ver QRS precedidos por ondas P. Pero en el caso de que si que fuera, habría que anticoagular por ser el CHA2DS2-VASc >2.
Al ser una taquicardia reciente y al estar la paciente con tratamiento tiroideo, lo primero que descartaría sería que fuera secundaria al mismo, con la TSH, comprobando que no estuviera disminuida.
No había pensado en la taquicardia intranodal hasta que lo he leído en el comentario de Marcela, pero me parece una buena opción a considerar.
Me ha gustado el caso, muy interesante!
Laura